超高龄患者行全子宫双附件切除术的围术期麻醉监管一例报告

患者女，96岁，因“绝经47年，阴道菱形出血9d”于2019年2年初24日收入首都医科大学宣武医院。既往高血糖病症28余年，血糖最高145/70 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），规律例施打苯磺酸氨氯地平片（络活喜），时时血糖（130~135）/70 mmHg。28年前进动脉瘤夹闭术，5年前进右侧近视手术。辅助检测：HR 80次/min，BP 130/70 mmHg ，排尿频赴援（respiratory rate, RR）18 次/min，SpO2 93%。双排尿系统排尿音清；心律例不齐，频发早搏，无；也及奔马律例；瓣膜浊音基本要素经常性。无外周水肿。实验室检测：血常规：WBC 12.57×109/L，Hb 106 g/L。生化检测：TP 62.34 g/L，ALB 31.86 g/L，SCr 62 μmol/L，BUN 10.08 mmol/L，葡萄糖（Glu）7.25 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L。凋亡全项：PT 16.7 s，APTT 34.9 s，FIB 4.40 g/L，D-二聚体4.59μg/ml。ECG：窦性心律例，偶发室早伴共通点传导。血气：pH 7.426，PaCO2 34.6 mmHg，PaO2 70.8 mmHg，K+ 3.5mmol/L，Hb 10.8 g/L，乳酸1.6 mmol/L。排尿系统功能性：1秒赴援67 %，残总比49%，限制性通气失调，素质为出事，排尿系统总量经常性，换气功能性减小，通气储备68%。下肢微血管放疗显示右侧股浅微血管附壁冠状动脉（陈旧性）。动脉放疗显示外侧动脉内-中膜不均较厚伴淡褐色（狙击枪），左侧椎动脉狭小（V1段<50%）。腹部B超显示双肾盂分离。妇科B超显示盆腔不均回声包块（6.8 cm×5.9 cm）。放疗心动图显示射血分数为61%，左房轻大（38 mm），主动脉瓣钙化、二尖瓣钙化，主、排尿系统动脉瓣反流（轻度），二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能性减低，检测时可见频发早搏。入院诊断为卵巢内膜恶性肿瘤、高血糖、脑动脉瘤夹闭术后、右眼近视摘除术后。拟行开腹全卵巢加双附件切除术。拟采用气管内插管全身麻醉复合腹横筋膜阻滞麻醉。1.治疗1.1术前评估：术前ASA分级Ⅲ级，代谢当量（metabolic equivalent of task, MET）4级。院内多学科会诊意见为患者超高龄，无绝对麻醉禁忌，但围术期风险大，应向患者家属充分交代。重点关注的脏器为：①瓣膜：患者术前合并心律例失常；改良瓣膜风险指数（revised cardiac risk index, RCRI）预测心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心搏骤停发生风险为0.9%。②排尿系统：高龄、下腹部手术，Arozullah术后排尿衰竭预测术后急性排尿功能性衰竭风险为4.2%。③ 脑：超高龄、合并动脉淡褐色及椎动脉狭小、脑动脉瘤术后，需注意防范脑血管意外及认知功能性减退。1.2麻醉管理（1）麻醉监测：常规监测ECG、HR、SpO2、NIBP和尿量，特殊监测包括有创动脉压、脑电麻醉深度监测（Angle-6000，深圳威浩康）、鼻咽温监测、脑氧饱和度监测（Fore-Sight）、术前经胸放疗筛查。（2）麻醉前管理：患者入室，清醒合作；ECG提示室早三联律例，NIBP 130/60 mmHg，HR 105 次/min，RR18次/min，SpO2 93%，体温36.0 ℃ ；建立有创动脉后，有创动脉血糖为157/60 mmHg。急查12导联ECG示频发室性早搏。紧急行床旁经胸廓放疗心动图（transthoracic echocardiography, TTE）检测：基本同术前。脑氧饱和度（左/右）：68%/66%，脑电意识指数（index ofconsciousness 1, IOC1）为99，伤害敏感指数（index ofconsciousness 2, IOC2）为99，面部肌电指数为99。此时观察到患者入室后尿袋内有清亮尿液700 ml，术前医嘱中因补充ALB，病房每天予速尿20 mg。急查血气示：pH 7.51，PaCO2 33.9 mmHg, PaO2 78.1 mmHg，K+3.0 mmol/L，Hb 10.8 g/L，Glu 8.3 mmol/L，乳酸1.7mmol/L。考虑频发室早与患者紧张和低血钾有关。微血管给予利多卡因20 mg 及氯化钾0.5 g入乳酸林格液250 ml 静滴完成后，开始微血管诱导。在麻醉准备期间，应用0.2%罗哌卡因50 ml进行外侧腹横筋膜阻滞。（3）麻醉中管理：麻醉诱导依次给予依托咪酯6 mg、顺苯磺酸阿曲库铵8 mg和瑞芬太尼75 μg；可视喉镜下顺利完成气管插管。插管后BP 145/55 mmHg，HR 70次/min。麻醉维持选择全凭微血管麻醉，术中丙泊酚维持剂量为2~2.5 mg/（kg·min），将IOC1维持在50~60，瑞芬太尼维持剂量为0.4~0.5 μg/（kg·min），将IOC2维持在50~60。间断补充顺苯磺酸阿曲库铵（术中总量15 mg）。术中持续补钾，手术开始后15 min心律例转为偶发室早。（4）循环管理：去甲肾上腺素在诱导前开始持续泵注，术中维持剂量为0.08~0.15 μg/（kg·min），将血糖维持在（135~155）（/ 50~65）mmHg，HR 60~80次/min，保证重要脏器灌注。通过脉压变异度（pulse pressure variation, PPV）实施目标导向液体管理指导乳酸林格液输注，将PPV维持在13%以下。采用脑氧饱和度监测，维持脑氧饱和度减小幅度小于基线值的15%。（5）排尿功能性管理：①术中采用“小潮气量+呼气末正压（positive end expiration pressure, PEEP）+手法排尿系统复张”的排尿系统保护性通气策略，气管插管后，潮气量设置为6 ml/kg，频赴援为12 次/min，PEEP 为6 cmH2O。FiO2调整为40%，SpO2维持在97%~100%。术中每小时进行1次手法排尿系统复张。②保证神经肌肉接头阻滞完全恢复，给予新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg 拮抗，在肌电图（electromyogram, EMG）监测恢复到75 以上拔管。③有效镇痛，避免因疼痛导致的通气不足。采用“非甾体类解热镇痛药+κ受体激动剂+术前腹横筋膜阻滞”的多模式镇痛，术前用0.2%罗哌卡因50 ml 实施外侧腹横肌平面（transversus abdominis plane, TAP）阻滞，术毕前30 min给予羟考酮1 mg和帕瑞昔布钠20mg。④PPV指导的目标导向液体管理，防止排尿系统静水压型排尿系统水肿。⑤积极抗炎管理，防止排尿系统渗透性排尿系统水肿。⑥优化脆弱心功能性患者的左心室舒张功能性，避免心赴援过快，防止排尿系统循环血液淤积。术中氧合指数一直维持在400 以上，出室前血气示：pH 7.44，PaCO2 31.8mmHg，PaO2 75.6 mmHg，K+ 3.3 mmol/L，Hb 10.2 g/L，Glu 9.2 mmol/L，乳酸2.2 mmol/L。（6）炎性反应调控：诱导前给予甲强龙40 mg 和乌司他丁5 000 U/kg，术中维持体温在36~37 ℃。3.术后转归：手术时间110 min，麻醉时间150min。术中输入乳酸林格液800 ml，尿量1 100 ml，失血量50 ml。停药5 min患者清醒，自主排尿恢复，术毕17 min拔除气管插管，重症监护室（intensive care unit,ICU）停留22 h。术后30 h排气，术后6 d出院。围术期未见心、排尿系统、脑、肾等重要脏器并发症。2.讨论老年患者因为脏器储备功能性减小、合并多重疾病，围术期并发症和死亡风险显著升高，高龄患者尤甚，推荐应进行充分的术前评估和术前准备。术前评估目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对术前准备提出建议，尽可能提高患者对麻醉手术的耐受力。老年患者择期手术的瓣膜风险评估推荐使用MET分级和RCRI指数。由于老年患者气管、支气管黏膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，易导致坠积性排尿系统不张，术后出现排尿衰竭风险加大，故择期手术患者推荐采取Arozullah术后排尿衰竭预测评分。老年人神经系统呈退行性改变，对麻醉药敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能性下降的风险升高。老年患者肾组织萎缩，肾小球滤过赴援减小，肾浓缩功能性减小，需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。术中因为麻醉药对循环的抑制、手术创伤和失血、低血糖等因素都可导致暂时性肾功能性减退。出于对于老年患者脆弱脑功能性的保护，《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优选使用神经阻滞技术。因此，本研究为患者选择了腹横筋膜阻滞复合全身麻醉的方式，尽可能减少阿片类药物的用量，避免不良反应。老年患者的麻醉诱导原则上推荐以微血管麻醉诱导为主，应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度。本研究选择对循环功能性影响较小的依托咪酯，在IOC1指导下滴定诱导，同时在麻醉维持过程保证IOC1在50~60，避免镇静过深。诱导及术中维持的镇痛药物以短效的瑞芬太尼为主，滴定使用羟考酮，在麻醉维持过程中，通过IOC2监控并滴定镇痛药物的用量，既可维持伤害性刺激和麻醉药物抑制作用交互影响的动态平衡，又可避免中长效麻醉药物残余效应对患者苏醒期排尿功能性的影响。老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能性为原则，针对本例超高龄的脆弱脑功能性患者，避免应用影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁以及苯二氮类药物。同时该患者术前BUN水平较高，肾功能性脆弱，因此选择了不经过肝肾代谢的肌松药物，如顺式阿曲库铵。一般情况下，乳酸林格液或醋酸林格液为老年患者围术期的首选液体类型。老年患者由于全身血容量减小，心排尿系统肾功能性减退以及微血管血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷。本研究选择α1肾上腺素受体激动剂（去甲肾上腺素）联合PPV指导的目标导向液体管理，这一管理策略已被证实有效，且可改善患者转归。对于老年患者，应选择《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》上推荐的捆绑式综合方案实施术中排尿系统功能性保护，包括：①机械通气实施低潮气量+中度呼气末正压策略；②FiO2不超过60%，以防止吸收性排尿系统不张；③吸呼比设置为1∶（2.0~2.5）；④术中实施目标导向液体管理方案；⑤患者苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余；⑥存在术中外科相关急性炎性反应的患者，应积极给予抗炎治疗；⑦术前合并严重左心室舒张失调的患者，术中需维持较慢HR（参照术前平静状态下HR值）。综上所述，由于合并疾病多、脏器功能性失代偿，老年患者的围术期并发症显著增加。但通过术前充分的评估和准备，制订完善的围术期麻醉管理方案，即使是超高龄患者的手术治疗也是安全可行的。原始出处：

肖玮,王天龙,韩雨洁,赵磊,姚东旭.超高龄患者行全卵巢双附件切除术的围术期麻醉管理一例报告[J].沈阳临床,2019(08):762-764.