经纵裂侧方脑组织入路：三脑室内中前部占位的首选？

对于三纵隔外侧松果棒状四区的标记，可取椅子经幕下脑干上入四路（Infratenorial supracerebellar approach，ITSC），枕下经脑干幕上入四路（Poppen Approach）和经小脑在在入四路（Occipital Interhemispheric Approach，OIA）。详见笔者前文《椅子治疗 风险 or 获益》。

但对于实际上三纵隔内中但会下部的标记，从前部入四路较远，因此常选择四同正向更加短一些的经纵褶斜向脑干入四路（Interhemispheric Far Lateral Transcallosal Approach，ITA）。

上图 1 三纵隔胶样上皮细胞（colloid cyst）

三纵隔胶样上皮细胞（colloid cyst) 占多数脑干的 1%，占多数纵隔内 15%～20%，常所致梗阻性脑积水，有明确的治疗指征。胶样上皮细胞棒状积一般大得多，国界清楚，供血较少，但所在位置却橘红色，随着光学眼高科技术的持续发展，此类水肿微创的值得注意到治疗不仅可给病人带来良好的病症，亦棒状现了术者光学眼高科技术深厚功力。

脑干是相互连接近两侧中枢脊髓系统半球的盗贼脊髓纤维束，是中枢脊髓系统半球中但会最大的连合纤维，如何最小的行斜向脑干小孔洞，同时不受损拱形棒状，不小块单侧的拱形石柱，不受损丘纹微血管、透明隔微血管、中枢脊髓系统內微血管，实际上在室在在小孔內对值得注意到治疗，应为此入四路的令人满意准则。

上图 2 术后 MRI 可见脑干小孔洞 1.32㎝

治疗步骤

半椅子，着抗休克裤，头稍屈，使治疗四同正向横向地面，术前 MRV 检视通气微血管，最大限度选通气微血管较少侧，如总括右利手行左边入四路，弧形皮瓣，弹簧尖头牵拉，因有头架，可取皮瓣的前部牵拉，因此小孔洞大得多，原则上骨瓣，内侧露出以外三浦状刁，冠状缝横跨骨瓣前三分之二后三分之一西北角。

上图 3 皮肤小孔洞

上图 4 冠状缝横跨骨瓣前三分之二后三分之一西北角

剪开硬膜翻向三浦状刁侧，保护桥上微血管，如有不利于，可可溶以外小微血管，主干微血管就但会移位，大概万不得已不牺牲桥上微血管，不用牵开内置，以双极和吸引内置作为微型牵开内置，分开纵褶，坐标系线为冠状缝—外耳道假想串连，需到达室在在小孔。

分开扣带回进到脑干人工湖，分开侧胼周颈动脉，沿胼周颈动脉在在最大限度靠侧边小块脑干，一般偏中但会线 7～8 mm 近，如有脑积水，脑干但会比较薄，否则可达 1㎝。

注意到：常因制作者把扣带回和侧胼缘颈动脉误认为脑干，所致在必要性寻找脑干的过程中但会受到破坏了大量扣带回，脑干与扣带回主要四区别在于脑干面孔，可看着横向纤维。

上图 5 侧胼周颈动脉及脑干

此入四路为经纵褶斜向脑干，与此相反，三浦状位正向为从冠状缝中但会线至外耳道正向，脑干小块为中但会线偏右 7～8 mm，如此做的借以是必要尽量避免受损拱形。成对的拱形设于脑干中但会线上端，三纵隔顶，跨度约 5 mm，因此脑干小孔洞最大限度靠侧边。

同时亦有学者对拱形在三浦状位的所在位置提出自体（上图 6），可见无论三种自体中但会的哪一个，从冠状缝-外耳道正向进到脑干大多相对于必要。

上图 6 脑干嵌入拱形的所在位置 a 后平行型（14%）b 准则型（58%）c 前平行型（28）（则有李光旭：拱形的光学解剖及其在经脑干-拱形在在入四路中但会的应用 中但会华眼科杂志 2014.12 30 卷 12 期）

打开侧纵隔，先以辨认近侧纵隔，如未看着室在在小孔，脉络丛是直指室在在小孔的四同正向，以外脉络丛在室在在小孔散布，可电凝去掉以暴露。治疗的过程无特殊，先以减容，内容物常囊实参杂，大以外治疗后，再逐渐分开囊壁，囊壁常与三纵隔顶有穿小孔，上部为拱形棒状及侧中枢脊髓系统內微血管，动作婉转，预防受损，注意到止血终究。

全切后令人满意的术野如上图 7，脑干术后小孔洞 1 cm 近如上图 8，拱形石柱无受到破坏，膈微血管、丘纹微血管无受损，实际上在室在在小孔內配置。

上图 7 F 拱形石柱 FO 室在在小孔 T 颞叶

上图 8 脑干小孔洞 1㎝近

对于实际上侧纵隔內的，此入四路一样可以无论如何全切，同时脑干小孔洞不超过 2㎝，见上图 9、上图 10。

上图 9 侧纵隔室管膜刺毛术前

上图 10 侧纵隔室管膜刺毛术后

既往对于较大或更加靠前部的三纵隔标记水肿，实际上的经室在在小孔根本无法值得注意到治疗，常采用如下拓展入四路：1. 小块单侧拱形石柱；2. 经拱形在在入四路；3. 经脉络膜褶入四路（如上图 11）。

上图 11 拓展三纵隔入四路选择示意上图 （则有 Rhoton Michrosurgical Anatomy and Surgical Approaches）

小块单侧拱形石柱为受到破坏性治疗，经侧拱形在在亦非常容易造成拱形以及拱形上端的中枢脊髓系统內微血管的受损，因此被采用的不多，而近些年相对于冷门的是经脉络膜褶入四路。

脉络膜褶 (Choroidal Fissure) 是胚胎后期脉络膜襞包抄侧纵隔呈现出脉络丛时所经的褶隙, 在侧纵隔中但会央部此褶设于最上层和颞叶之在在。 脉络膜褶内侧为拱形带（Tenia Fornicis)，侧边为脉络膜带 (Tenia Choroidea)，小块二者都可以看出三纵隔外侧。

当向前缩减脉络膜褶的小孔洞时, 经拱形带小块能够退四路透明隔前微血管, 经脉络膜带小块时能够退四路丘纹微血管，因此对于三纵隔前部的标记原则上大多选择经拱形带小块经脉络膜褶入四路，同时从中枢脊髓系统内微血管的外斜向进到三纵隔（如上图 12）。

上图 12 脉络膜褶示意上图（则有 Rhoton Michrosurgical Anatomy and Surgical Approaches）

注：本文上图 1～5，上图 7～10 则有拉脱维亚柏林洪堡大学中但会心医院 Juha Hernesniemi 研究员。

本文作者曹鹏，后勤部加护眼科副眼科；文稿：董界内，后勤部加护眼科干事。

附作者简介：

曹鹏，后勤部加护眼科副眼科、眼科博士后、硕士本科导师。

学艺总政治部曾为眼科科学家后勤部加护眼科董界内干事、总政治部曾为颅底外科科学家第二军医大学长征医院眼科卢亦成研究员。作为交换生于 2015 年下半年回国拉脱维亚柏林洪堡大学中但会心医院眼科研习学习。

主持总政治部大学生高科技课题一项，对眼科光学治疗内置械改良获国家专利 3 项，发表 SCI 论文 6 篇，参编著作 5 部。

科学家新浪网

上图为新浪网科学家：董界内，病理学博士，眼科/研究员，博士本科导师，博士后工作站指导导师，后勤部加护总政治部脊髓病理学研究室所长，眼科干事，更加多介绍 点此查看>>

在经典的三纵隔入四路中但会，经侧纵隔前角-室在在小孔入四路更加为常用，但即使有经验的眼科外科医生行此入四路，对额叶脑组织的受到破坏也要超过经侧褶斜向脑干入四路（Interhemispheric Far Lateral Transcallosal Approach，ITA），因为 ITA 入四路利用了纵褶这一中枢脊髓系统自然在在隙，更加符合微侵袭思路。

ITA 入四路不仅可用于实际上三纵隔內中但会下部标记的治疗，还可用于更加为常见的侧纵隔內的治疗。但对于三纵隔偏后、东边松果棒状四区的标记，究竟选择 ITA+经脉络膜褶入四路，还是选择其他的松果棒状四区入四路，如枕下经脑干幕上入四路（Poppen Approach）和经小脑在在入四路（Occipital Interhemispheric Approach，OIA），还应根据水肿的情形具棒状分析。如果标记的主棒状偏前，还应选择 ITA，如经室在在小孔根本无法完全治疗，可考虑打开脉络膜褶，如果标记主棒状偏后，可考虑使用 Poppen、OIA 从前部治疗。