古文献传送: 耐药时代的抗菌药物定位

杀灭制剂的诞生落幕了染病持续性疾病无药物可医的历史记录，被众所周知为是第二次世界大战里面与和雷近相并列的第3个最重要问世。但随着杀灭制剂在针灸的长期采用，特别是不约束的不当致使了接踵而来的微生物优药物弊端。微生物优药物持续性的含生一般来说致使针灸治化学疗法受挫，使病死率持续上升、休养织女星期该线及医疗支出持续上升，已成后果人类卫生的严重弊端。 一、微生物优药物形势迫切 2011年的世界卫生日意象被定为“抵挡优药物持续性”。在全球，粪肝球菇、黄色病原体、中风致病酵母、欧文不旋酵母、红冠有假单胞菇及肝酵母（称做“ESKAPE”）的优药物弊端已成染病持续性疾病病变患病及幸存者的重要原因。不能不“ESKAPE”优药物形式或多或少不容乐观（由此可知1）。文献资料报导，不能不西院染病的致病菇以革兰病原体集中于（占71-6%），其里面以肝酵母十分多见。2005年，不能不大肝埃希菇和中风致病酵母里面含超广著者β-内酰胺酶(ESBL)微生物的检出率则有38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别持续上升至56.2%和43.6%。含ESBL的肝酵母已成西院染病的主要优药物菇。此部份，不旋酵母及红冠有假单胞菇对抗击苗制剂的优药物弊端也日益显露。除培南、美罗培南、阿提姆织女星、多黏性抗病毒和米努环素部份，欧文不旋酵母对其他受试制剂的清晰度外＜50%，红冠有假单胞菇对受试制剂的清晰度外＜80%。与优药物革兰病原体相比，优甲氧霖的黄色病原体(MRSA)的检出率则随之持续上升，由2005年的69.2%持续上升至51.7%。虽然优阿司匹林粪肝球菇的检出率呈持续上升趋势，但目前其优药物微生物的检出率仍然很低，仅为3.6%。 近年来，相比优药物菇的迅速持续上升，杀灭制剂的研发速度显著延缓。对美国1983-2007年批文香港交易所的杀灭制剂清查最近，1983-1987年香港交易所的杀灭制剂近16种，此后，新香港交易所的杀灭制剂数量随之持续上升，至2003-2007年，仅5种杀灭制剂香港交易所，针灸似乎面临无药物可视的局面！ 二、关注多重优药物菇(MDR)染病后果状况，所称导针灸经验持续性杀灭治化学疗法 面对以上迫切情况，可不如何可不对？一方面，需关注MDR染病的后果状况，用好现有的杀灭制剂，提较低针灸；另一方面，展开杀灭制剂管理工作，尽力引低优药物菇的含生。 针灸上具体的药理学研究报告常必需在标本送检3d后获取，而对于里面重度染病病变来讲，延期治化学疗法可致使病死率显著持续上升。因此，对于里面重度染病病变，需要采用经验持续性杀灭治化学疗法设计方案。经验持续性治化学疗法时，病变是不是存有多重优药物菇(MDR)染病后果是选取制剂的最重要，完全相同的较低后果状况一般来说也可以帮助我们断定是何种MDR染病，从而选取更加加适合于的经验持续性治化学疗法设计方案。 无论是“公立医院获取持续性中风(HAP)概要”还是“红细胞溶血性发热概要”里面外将MDR染病的经验持续性药物物选取作为重要状况。2005年ATS规章的概要里面具体所称出，选取HAP经验持续性药物物的主要状况为病变是不是存有MDR染病后果或是不是为晚发持续性中风。若病变为晚发持续性中风或存有MDR染病的较低危状况，则引荐采用广著者、类似物杀灭制剂；反之，则引荐杀灭著者宽阔的杀灭制剂。MDR染病的较低危状况还包括：(1)近90d内拒绝接受过杀灭制剂治化学疗法；(2)中风织女星期≥5d；(3)所在社区或医西院杀灭制剂的优药物率较低；(4)伴有卫生护理人员之外持续性中风(HCAP)较低危状况；(5)存有抗病毒持续性疾病或拒绝接受抗病毒持续性治化学疗法。其里面HCAP的较低危状况还包括：近90d内休养织女星期≥2d、寄居护理人员院或长期护理人员机构、家庭肾脏滴注治化学疗法（还包括杀灭制剂）、30d内展开透析治化学疗法、家庭创伤护理人员及监护人携带MDR。也有文献资料报导，住宿ICU、拒绝接受侵袭持续性治化学疗法（如鼻、里面心肾脏心脏、尿路心脏、所制造通气）也是MDR染病的较低危状况。或多或少，在2010年IDSA撰写的“红细胞溶血性发热概要”里面讲到，若病变存有MDR致病菇染病后果，需变更加病变起始经验持续性治化学疗法设计方案，如欺骗含ESBL肝酵母染病的病变，建言早期采用硫青霉烯类制剂；若欺骗MRSA或优阿司匹林肝球菇(VRE)染病，则建言加用阿司匹林或利奈唑胺治化学疗法。 除以上讲到的较低危状况部份，完全相同MDR致病菇染病的较低危状况也略有完全相同，针灸里面也可根据病变存有的完全相同较低危状况来初步断定似乎是哪种MDR致病菇，从而选取更加加适合于的治化学疗法设计方案。如既往采用头孢抗病毒治化学疗法是含ESBL微生物染病的较低后果状况，可显著持续上升含ESBL肝酵母的染病后果，且欧美国家含ESBL微生物的检出率也非常较低，因此，对于既往拒绝接受头孢抗病毒治化学疗法的病变，可不首先较低度欺骗含ESBL微生物染病。而对既往拒绝接受复发、皮质激素等治化学疗法的病变，则可不更加多欺骗多重优药物的红冠有假单胞菇染病。至于欧文不旋酵母，有文献资料报导大多数为定植菇，可融合针灸病征展开断定。 三、MDR染病的治化学疗法 MDR染病的治化学疗法约束为：能选取单药物治化学疗法的，尽量单药物治化学疗法；若单药物能够解决，则选取有协同主导作用的制剂联合行动治化学疗法。含ESBL肝酵母染病的治化学疗法：由于制剂杀灭活持续性不佳（如头孢他啶、头孢吡肟）或存有接种物效可不（如头孢吡肟、哌拉霖/他唑巴坦）等原因，上述制剂已不引荐用于含ESBL肝酵母染病的治化学疗法。但文献资料报导，含ESBL的肝酵母对硫青霉烯类制剂的引人注目持续性较低（清晰度＞98%），硫青霉烯类制剂单药物治化学疗法才可获取极佳的针灸优点，病死率显著持续上升，可作为含ESBL肝酵母染病的众所周知单药物治化学疗法制剂。 欧文不旋酵母染病的治化学疗法：“39-41版本伤寒/安德森抗击微生物治化学疗法概要”里面关于HAP培养结果报酬后的特异持续性治化学疗法引荐：若欧文不旋酵母对培南引人注目，众所周知培南；Carnacho-Montero和Amaya-Villar 2010年撰写的关于欧文不旋酵母治化学疗法的篇文章里面也讲到，对于硫青霉烯引人注目的欧文不旋酵母，引荐硫青霉烯一线治化学疗法。对于培南不引人注目的微生物，也有报导培南联合行动头孢哌酮/舒巴坦不具备协同主导作用，可视于MDR或泛优药物(PDR)欧文不旋酵母的联合行动治化学疗法。针灸已有治化学疗法顺利的流感报导和针灸研究课题。 红冠有假单胞菇染病的治化学疗法：对于单药物治化学疗法红冠有假单胞菇染病似乎存有不足，目前，红冠有假单胞菇对哌拉霖/他唑巴坦的引人注目持续性相对较较低，但哌拉霖/他唑巴坦治化学疗法红冠有假单胞菇染病时，即使药物敏检验最近引人注目，当哌拉霖/他唑巴坦的MIC值近32-64mg/L时，经验持续性采用哌拉霖/他唑巴坦治化学疗法则病死率显著持续上升(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，针对红冠有假单胞菇染病，建言采用联合行动治化学疗法，目前会用的给药物设计方案为β-内酰胺类联合行动乙酰苯甲酸类治化学疗法。研究课题最近，培南联合行动阿提姆织女星或异帕米织女星外不具备协同主导作用，可视于红冠有假单胞菇染病的联合行动治化学疗法。 四、根据制剂在病变母体的药物效学/药物代学(PK/PD)优点，最佳化给药物设计方案 杀灭制剂主要总称织女星期诱发和电导率诱发。织女星期诱发是所称制剂电导率在一定范围内与消毒活持续性有关，一般来说在制剂电导率翻倍对微生物MIC值的4-5倍时，消毒振幅近饱和情况下，当制剂电导率暂时增较低时，其消毒活持续性及振幅并无显著改变，但消毒活持续性与制剂电导率至少微生物MIC的织女星期有关，如β-内酰胺类等。分析该类制剂的PK/PD变量主要为母体制剂电导率至少MIC的织女星期(T)＞MIC值。电导率诱发是所称制剂电导率越较低，消毒活持续性越强，此类型制剂主要有乙酰苯甲酸类及氟阿司匹林类等。分析此类制剂的PK/PD变量主要为24h的织女星期-电导率曲线下km/MIC(AUC 24 /MIC)或第二大血药物电导率/最低抑菇电导率(Cmax/MIC)。电导率相反物可通过引低给药物次数、持续上升给药物药物或一般来讲给药物使AUC24/MIC和Cmax/MIC翻倍较较低水平，从而获取第二大的杀灭主导作用。而织女星期相反物则主要通过多次给药物或该线给药物织女星期来提较低T＞MIC织女星期，翻倍最佳。研究课题最近，该线培南给药物织女星期(2h)可显著持续上升T＞MIC织女星期(77.8%，0.5h给药物为44.1%，MIC=2mg/L)。即使当MIC为4mg/L时，培南2h给药物织女星期的T＞MIC织女星期仍＞60%，是0.5 h给药物时的3倍。欧美国家的研究课题表明，急持续性生理与慢持续性卫生情况下满分（APACHEⅡ满分）≥20分的病变，采用培南该线给药物织女星期的化学疗法（0.5g，1次/6h，滴注3h），其、病因及休养织女星期外相对于常规给药物方法(0.5g，1次/6h，滴注2h)。 此部份，治化学疗法MDR致病菇染病时，还则否给药物药物，如治化学疗法欧文不旋酵母染病时，引荐大幅减低给药物药物：培南1g，1次/6-8 h；舒巴坦6g/d。 五、增进杀灭制剂管理工作，引低优药物 Dellit等所称出，杀灭制剂管理工作必需相结合，如染病学、药物剂学、药理学及公共卫生专家参予，还包括2个基本思路（设立杀灭制剂管理工作小组，约束管理工作制度；管制杀灭制剂药剂及自行控制优药物）和7个补充思路（教育；以当地药理学为所称导设立针灸操作概要；杀灭制剂反可不器采用，规章制剂采用顺序；管制杀灭制剂的治化学疗法织女星期；联合行动治化学疗法；引阶梯治化学疗法；最佳化给药物药物；肾脏口服序贯治化学疗法）。在执行引阶梯治化学疗法时，必需精神科首先分析病变MDR染病的后果，先展开广覆盖，然后根据微生物监测数据确定具体染病微生物的种类，引低抗击生素可不用种类或将广著者抗击生素换为短著者抗击生素。 目前，微生物优药物已成后果人类卫生的重要弊端，因此，针对染病病变，可不分析病变是不是存有MDR染病后果，并根据完全相同的较低后果状况融合针灸优点，展开单一的经验持续性杀灭治化学疗法。为了避免MDR的泛滥，能单药物治化学疗法的尽量单药物治化学疗法（如含ESBL微生物染病，硫青霉烯类制剂单药物治化学疗法才可获取极佳的针灸），单药物能够解决间题的，选取有协同效可不的制剂联合行动治化学疗法（如对欧文不旋染病，选取培南联合行动舒巴坦治化学疗法）；同时也可不考虑制剂在病变母体的PK/PD优点，确定最佳给药物药物和给药物设计方案，以获取最佳。 文献资料举例：里面华结核和呼吸Magazine 2012年4月 第35卷 第4期 编辑：